Step 1 of 6 0% Pełna nazwa klubu*Na podstawie przepisów licencyjnych PZPN dla klubów 4 ligi i klas niższych na sezon 2018/2019 wnioskujemy o przyznanie naszemu klubowi licencji uprawniającej do udziału w rozgrywkachRozgrywki*4 LigaKlasa okręgowaKlasa AKlasa BWnioskodawca - pełna nazwa*Wprowadź pełną nazwę WnioskodawcyWnioskodawca - siedziba* ulica i numer miasto kod pocztowy Wnioskodawca - adres do korespondencji* Taki sam jak adres siedziby Inny niż adres siedziby Wnioskodawca - adres do korespondencji* ulica i numer miasto kod pocztowy Forma prawna WnioskodawcyProsimy o załączenie skanu wyciągu z Krajowego Rejestru Sądowego lub wyciągu rejestru administracyjnego. Dopuszczalne formaty plików: jpg, png, pdfAccepted file types: jpg, png, pdf. Kryteria prawneKlub deklaruje, co następuje:*Tylko zaznaczenie wszystkich deklaracji umożliwi wysłanie wniosku uznaje za prawnie wiążące statuty, regulaminy, przepisy i regulacje oraz decyzje PZPN i OZPN będzie uczestniczył w rozgrywkach uznanych i zatwierdzonych przez PZPN i OZPN bezwłocznie zawiadomi licencjodawcę o wszelkich istotnych zmianach, zdarzeniach lub warunkach o istotnym znaczeniu bedzie respektować i przestrzegać postanowienia Przepisów licencyjnych PZPN dla klubów wszystkie dokumenty przedłożone licencjodawcy są kompletne, prawidłowe i wiarygodne w pełni upoważnia stosowne organy decyzyjne do badania dokumentów oraz uzyskiwania wszelkich informacji niezbędnych do wydania licencji w sposób zgodny z przepisami prawa polskiego UWAGA. Tylko zaznaczenie wszystkich deklaracji umożliwi wysłanie wniosku Kryteria sportoweKlub zobowiązuje się do zgłoszenia zespołów młodzieżowych, które będą uczestniczyły w regularnych rozgrywkach prowadzonych przez OZPNZespół nr 1*Podaj kategorię wiekową: junior, junior młodszy, trampkarz, młodzik.Zespół nr 2*Podaj kategorię wiekową: junior, junior młodszy, trampkarz, młodzik.Zespół nr 3*Podaj kategorię wiekową: junior, junior młodszy, trampkarz, młodzik.Zespoły dodatkoweJeśli wnioskodawca chce zgłosić więcej zespołów młodzieżowych prosimy podać kategorię wiekową: junior, junior młodszy, trampkarz, młodzik. Klub zobowiązuje się, że w czasie trwania całego meczu zespołu seniorów uczestniczyć w nim będzie minimum:w 4 lidze* dwóch zawodników młodzieżowych do lat 21 w Klasie Okręgowej* dwóch zawodników młodzieżowych do lat 21 w Klasie A* jednego zawodnika młodzieżowego do lat 21 Kryteria dotyczące infrastrukturyUWAGA! Poniższe dane należy wypełnić na podstawie aktualnego protokołu weryfikacji boiskaKlub*Nazwa klubuAdres siedziby klubu* ulica i numer miasto kod pocztowy Nr telefonu*Adres Email* Adres stadionu* ulica i numer miasto kod pocztowy Właściciel obiektu*Zarządca obiektu*Parametry boiska:Rodzaj nawierzchni*naturalnasztucznaOświetlenie*taknieNatężenie sztucznego oświetlenia (LX)Długość boiska*Szerokość boiska*Bramki wykonane z*Średnica słupków i poprzeczki*Wysokość bramek*Szerokość bramek*Ławki rezerwowych - rodzaj*Ławki rezerwowych - ilość miejsc*4 liga - minimum 13Ławki rezerwowych - ilość miejsc*Klasa okręgowa - minimum 10Ławki rezerwowych - ilość miejsc*Klasa A i B - minimum 8Wyposażenie obiektuOgrodzenie boiska od widowni - rodzaj*Ogrodzenie boiska od widowni - wysokość*Ogrodzenie boiska od widowni - odległość*Ogrodzenie obiektu piłkarskiego - rodzaj*Ogrodzenie obiektu piłkarskiego - wysokość*Wyznaczone przejścia dla zawodników, sędziów - rodzaj*RodzajRegulamin obiektu*taknieNagłośnienie obiektu*UWAGA. W 4 lidze nagłośnienie jest wymagane. nagłośnienie stałenagłośnienie przenośnebrak nagłośnieniaOznakowany punkt medyczny (apteczka, nosze, itp)*UWAGA. W 4 lidze punkt medyczny jest wymagany. taknieParking dla gości, sędziów i osób funkcyjnych*taknieMonitoring*takniePomieszczeniaSzatnia drużyny gospodarzy*taknieSzatnia gospodarzy - udogodnienia* zimna woda ciepła woda toaleta prysznic pisuar umywalka Metraż szatni gospodarzy (w m2)*Ilość toalet w szatni gospodarzy*Ilość pryszniców w szatni gospodarzy*Ilość pisuarów w szatni gospodarzy*Ilość umywalek w szatni gospodarzy*Szatnia drużyny gości*taknieSzatnia gości - udogodnienia* zimna woda ciepła woda toaleta prysznic pisuar umywalka Metraż szatni gości (w m2)*Ilość toalet w szatni gości*Ilość pryszniców w szatni gości*Ilość pisuarów w szatni gości*Ilość umywalek w szatni gości*Szatnia sędziów*taknieSzatnia sędziów - udogodnienia* zimna woda ciepła woda toaleta prysznic pisuar umywalka Metraż szatni sędziów (w m2)*Ilość toalet w szatni sędziów*Ilość pryszniców w szatni sędziów*Ilość pisuarów w szatni sędziów*Ilość umywalek w szatni sędziów*Pokój delegata / obserwatora*taknieWyposażenie pokoju delegata / obserwatora*Toalety dla publiczności*Rodzaj, ilośćPomieszczenie służb dowodzenia*taknieDepozyt*depozyt stałydepozyt mobilnybrak depozytuPojemność obiektuLiczba miejsc (ogółem)*Ilość miejsc indywidualnych (krzesełka, foteliki)*Ilość miejsc siedzących (ławeczki)*Ilość miejsc zadaszonych*Sektor dla kibiców drużyny gości*taknieSektor dla kibiców gości - ilość miejsc*Sektor dla kibiców drużyny gości - zadaszony*taknieDodatkowe miejsca* Miejsca VIP Miejsca dla dziennikarzy Miejsca dla PZPN/OZPN Miejsca dla osób niepełnosprawnych brak Ilość miejsc dla niepełnosprawnych*Zabezpieczenie przeciwpożarowe* Hydrant Gaśnica Warunki wejścia i wyjścia z obiektu - bramy ilość*Wyjścia ewakuacyjne - bramki awaryjne w kierunku boiska - ilość*Wyjścia ewakuacyjne - furtki - ilość*Wyjścia ewakuacyjne - bramy - ilość* Kryteria dotyczące personeluKierownik ds. bezpieczeństwa*Do wydrukowanego wniosku dołącz kopię dokumentu potwierdzającego uprawnienia kierownika ds. bezpieczeństwa lub osoby odpowiedzialnej za problematykę ochrony i bezpieczeństwa. Imię Nazwisko nr zaświadczenia Osoba odpowiedzialna za opiekę medyczną*Do wydrukowanego wniosku dołącz kopię dokumentu potwierdzających uprawnienia osoby odpowiedzialnej za opiekę medyczną Imię Nazwisko Trener pierwszego zespołu*Do wydrukowanego wniosku dołącz kopię aktualnej licencji pierwszego trenera Imię Nazwisko nr licencji Spiker*Do wydrukowanego wniosku dołącz kopię dokumentu potwierdzającego uprawnienia spikera Imię Nazwisko nr zaświadczenia Kryteria dotyczące finansówOświadczamy, że na dzień 30.04 roku, w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny nie ma żadnych przeterminowanych zobowiązań wobec OZPN jak również innych struktur działających w ramach OZPN z tytułu płatności składek członkowskich, opłat za uczestnictwo w rozgrywkach jako wynik zobowiązań umownych i prawnych, z tytułu działalności transferowej, kar nałożonych przez Komisję Dyscyplinarną i Związkową Komisję Odwoławczą czy prawomocnych wyroków Piłkarskiego Sądu Polubownego oraz zobowiązań wobec klubów piłkarskich wynikających z działalności transferowej.Oświadczamy, że na dzień, w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny nie ma przeterminowanych zobowiązań wobec zawodników i pracowników klubuOświadczenie o braku zobowiązań* oświadczamy brak zobowiązań wobec OZPN/PZPN oświadczamy brak zobowiązań wobec zawodników i pracowników klubu PodpisyPo zatwierdzeniu wniosku należy go pobrać w formacie PDF, następnie wydrukować, podpisać, podbić pieczęcią klubu i dostarczyć do siedziby OZPN1. Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy* Imię Nazwisko funkcja 2. Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy* Imię Nazwisko funkcja ..................................................... ..................................................... podpis osoby upoważnionej nr 1 podpis osoby upoważnionej nr 2 NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged. This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.