Step 1 of 6 0% Pełna nazwa klubu*Na podstawie przepisów licencyjnych PZPN dla klubów 4 ligi i klas niższych na sezon 2019/2020 i następne oraz Uchwały 15/2019 z dnia 13.03.2019r. Zarządu OZPN, a w przypadku klubów szkolących wyłącznie grupy młodzieżowe Uchwały 16/2019 z dnia 13.03.2019r. Zarządu OZPN, wnioskujemy o przyznanie naszemu klubowi licencji uprawniającej do udziału w rozgrywkachRozgrywki*4 LigaKlasa okręgowaKlasa AKlasa BKlub młodzieżowyWnioskodawca - pełna nazwa*Wprowadź pełną nazwę WnioskodawcyWnioskodawca - siedziba* ulica i numer miasto kod pocztowy Wnioskodawca - adres do korespondencji* Taki sam jak adres siedziby Inny niż adres siedziby Wnioskodawca - adres do korespondencji* ulica i numer miasto kod pocztowy Forma prawna Wnioskodawcy*zarejestrowany w KRSzarejestrowany w Starostwie PowiatowymNumer KRS*Osoby upoważnione do składania oświadczeń woli Wnioskodawcy, zgodnie z aktualnym odpisem KRS*ImięNazwiskoFunkcja Numer ewidencyjny*Organ wydający*(Prezydent Miasta w przypadku klubu z Opola, Starosta Powiatowy w pozostałych przypadkach, np. Starosta Brzeski, itp.)Osoby upoważnione do składania oświadczeń woli Wnioskodawcy*ImięNazwiskoFunkcja Forma prawna WnioskodawcyProsimy o załączenie skanu wyciągu z Krajowego Rejestru Sądowego lub wyciągu rejestru administracyjnego. Dopuszczalne formaty plików: jpg, png, pdfAccepted file types: jpg, png, pdf. Kryteria prawneKlub deklaruje, co następuje:*Tylko zaznaczenie wszystkich deklaracji umożliwi wysłanie wniosku uznaje za prawnie wiążące statuty, regulaminy, przepisy i regulacje oraz decyzje PZPN i OZPN będzie uczestniczył w rozgrywkach uznanych i zatwierdzonych przez PZPN i OZPN bezwłocznie zawiadomi licencjodawcę o wszelkich istotnych zmianach, zdarzeniach lub warunkach o istotnym znaczeniu będzie respektować i przestrzegać postanowienia Przepisów Licencyjnych PZPN dla klubów wszystkie dokumenty przedłożone licencjodawcy są kompletne, prawidłowe i wiarygodne w pełni upoważnia stosowne organy decyzyjne do badania dokumentów oraz uzyskiwania wszelkich informacji niezbędnych do wydania licencji w sposób zgodny z przepisami prawa polskiego będzie stosował się do procedur ochrony danych osobowych wynikających z przepisów RODO, co potwierdził w stosownym oświadczeniu, które należy dołączyć do wniosku jako obowiązkowy załącznik UWAGA. Tylko zaznaczenie wszystkich deklaracji umożliwi wysłanie wniosku Kryteria sportoweKlub zobowiązuje się do zgłoszenia zespołów młodzieżowych, które będą uczestniczyły w regularnych rozgrywkach prowadzonych przez OZPNZespół nr 1*Podaj kategorię wiekową: junior, junior młodszy, trampkarz, młodzik.Zespół nr 2*Podaj kategorię wiekową: junior, junior młodszy, trampkarz, młodzik.Zespół nr 3*Podaj kategorię wiekową: junior, junior młodszy, trampkarz, młodzik.Zespoły dodatkoweJeśli wnioskodawca chce zgłosić więcej zespołów młodzieżowych prosimy podać kategorię wiekową: junior, junior młodszy, trampkarz, młodzik. Umowa na szkolenie młodzieży*W przypadku klubów, które nie posiadają wymaganej ilości drużyn młodzieżowych i posiadają ważną umowę na szkolenie młodzieży z innym podmiotem zajmującym się wyłącznie szkoleniem młodzieżyPosiadam umowęNie posiadam umowyw 4 lidze dwóch zawodników młodzieżowych do lat 21 w Klasie Okręgowej dwóch zawodników młodzieżowych do lat 21 w Klasie A jednego zawodnika młodzieżowego do lat 21 Zobowiązanie klubu młodzieżowego* Klub zobowiązuje się do zgłoszenia i uczestniczenia w rozgrywkach prowadzonych przez OZPN zespołu lub zespołów młodzieżowych w kategoriach wiekowych określonych w Uchwale nr 15/2019 z dnia 13.03.2019r. Zarządu Opolskiego Związku Piłki Nożnej Kryteria dotyczące infrastrukturyUWAGA! Poniższe dane należy wypełnić na podstawie aktualnego protokołu weryfikacji boiskaKlub*Nazwa klubuAdres siedziby klubu* ulica i numer miasto kod pocztowy Nr telefonu*Adres Email* Adres stadionu* ulica i numer miasto kod pocztowy Właściciel obiektu*Zarządca obiektu*Parametry boiska: (wpisywać zgodnie z aktualnym protokołem weryfikacji boiska)Rodzaj nawierzchni*naturalnasztucznaOświetlenie*taknieNatężenie sztucznego oświetlenia (LX)Długość boiska*Szerokość boiska*Bramki wykonane z*Średnica słupków i poprzeczki*Wysokość bramek*Szerokość bramek*Ławki rezerwowych - rodzaj*Ławki rezerwowych - ilość miejsc*4 liga - minimum 13Ławki rezerwowych - ilość miejsc*Klasa okręgowa - minimum 10Ławki rezerwowych - ilość miejsc*minimum 8Wyposażenie obiektuOgrodzenie boiska od widowni - rodzaj*Ogrodzenie boiska od widowni - wysokość*Ogrodzenie boiska od widowni - odległość*Ogrodzenie obiektu piłkarskiego - rodzaj*Ogrodzenie obiektu piłkarskiego - wysokość*Wyznaczone przejścia dla zawodników, sędziów - rodzaj*RodzajRegulamin obiektu*taknieNagłośnienie obiektu*UWAGA. W 4 lidze nagłośnienie jest wymagane. nagłośnienie stałenagłośnienie przenośnebrak nagłośnieniaOznakowany punkt medyczny (apteczka, nosze, itp)*UWAGA. W 4 lidze punkt medyczny jest wymagany. taknieParking dla gości, sędziów i osób funkcyjnych*taknieMonitoring*takniePomieszczeniaSzatnia drużyny gospodarzy*taknieSzatnia gospodarzy - udogodnienia* zimna woda ciepła woda toaleta prysznic pisuar umywalka Metraż szatni gospodarzy (w m2)*Ilość toalet w szatni gospodarzy*Ilość pryszniców w szatni gospodarzy*Ilość pisuarów w szatni gospodarzy*Ilość umywalek w szatni gospodarzy*Szatnia drużyny gości*taknieSzatnia gości - udogodnienia* zimna woda ciepła woda toaleta prysznic pisuar umywalka Metraż szatni gości (w m2)*Ilość toalet w szatni gości*Ilość pryszniców w szatni gości*Ilość pisuarów w szatni gości*Ilość umywalek w szatni gości*Szatnia sędziów*taknieSzatnia sędziów - udogodnienia* zimna woda ciepła woda toaleta prysznic pisuar umywalka brak Metraż szatni sędziów (w m2)*Ilość toalet w szatni sędziów*Ilość pryszniców w szatni sędziów*Ilość pisuarów w szatni sędziów*Ilość umywalek w szatni sędziów*Pokój delegata / obserwatora*taknieWyposażenie pokoju delegata / obserwatora*Toalety dla publiczności*Rodzaj, ilośćPomieszczenie służb dowodzenia*taknieDepozyt*depozyt stałydepozyt mobilnybrak depozytuPojemność obiektuLiczba miejsc (ogółem)*Ilość miejsc indywidualnych (krzesełka, foteliki)*Ilość miejsc siedzących (ławeczki)*Ilość miejsc zadaszonych*Sektor dla kibiców drużyny gości*taknieSektor dla kibiców gości - ilość miejsc*Sektor dla kibiców drużyny gości - zadaszony*taknieDodatkowe miejsca* Miejsca VIP Miejsca dla dziennikarzy Miejsca dla PZPN/OZPN Miejsca dla osób niepełnosprawnych brak Ilość miejsc dla niepełnosprawnych*Zabezpieczenie przeciwpożarowe* Hydrant Gaśnica Warunki wejścia i wyjścia z obiektu - bramy ilość*Wyjścia ewakuacyjne - bramki awaryjne w kierunku boiska - ilość*Wyjścia ewakuacyjne - furtki - ilość*Wyjścia ewakuacyjne - bramy - ilość* Kryteria dotyczące personeluKierownik ds. bezpieczeństwa* Imię Nazwisko nr zaświadczenia Osoba odpowiedzialna za opiekę medyczną* Imię Nazwisko Trener pierwszego zespołu* Imię Nazwisko nr licencji Spiker* Imię Nazwisko nr zaświadczenia Kryteria dotyczące finansówOświadczamy, że na dzień 31.03 roku, w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny nie mamy żadnych przeterminowanych zobowiązań wobec OZPN jak również innych struktur działających w ramach OZPN z tytułu płatności składek członkowskich, opłat za uczestnictwo w rozgrywkach jako wynik zobowiązań umownych i prawnych, z tytułu działalności transferowej, kar nałożonych przez Komisję Dyscyplinarną i Związkową Komisję Odwoławczą czy prawomocnych wyroków Piłkarskiego Sądu Polubownego oraz zobowiązań wobec klubów piłkarskich wynikających z działalności transferowej.Oświadczamy, że na dzień, w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny nie mamy przeterminowanych zobowiązań wobec zawodników i pracowników klubuOświadczenie o braku zobowiązań* oświadczamy brak zobowiązań wobec OZPN/PZPN oświadczamy brak zobowiązań wobec zawodników i pracowników klubu posiadamy zobowiązania wobec OZPN Oświadczenie o braku zobowiązań wobec OZPN/PZPN*oświadczamy brak zobowiązań wobec OZPNposiadamy zobowiązania wobec OZPNProlongata nr:*z dnia:* zatwierdzona przez Wiceprezesa OZPN ds. Organizacyjnych.Oświadczenie o braku zobowiązań wobec zawodników i pracowników klubu* oświadczamy brak zobowiązań wobec zawodników i pracowników klubu PodpisyPo zatwierdzeniu wniosku należy go pobrać w formacie PDF, następnie wydrukować, podpisać, podbić pieczęcią klubu, zeskanować i przesłać z klubowej skrzynki e-mail, nadanej przez OZPN, na adres licencjeklubowe@opolskizpn.pl wraz z wymaganymi załącznikami.Załączniki:A. Umowa z właścicielem obiektu, z którego klub korzysta dla celów rozgrywania meczów piłkarskich w charakterze gospodarza przez co najmniej cały sezon licencyjny. B. Dowód wpłaty za wydanie licencji. C. Oświadczenie o stosowaniu dokumentacji ochrony danych osobowych. D. Umowa na szkolenie młodzieży (tylko w przypadku klubów, które nie posiadają wymaganej ilości drużyn młodzieżowych i posiadają ważną umowę na szkolenie młodzieży z innym podmiotem zajmującym się wyłącznie szkoleniem młodzieży). 1. Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy* Imię Nazwisko funkcja 2. Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy* Imię Nazwisko funkcja ............................................... ............................................... podpis osoby upoważnionej nr 1 podpis osoby upoważnionej nr 2 UntitledFirst ChoiceSecond ChoiceThird ChoiceUntitledCommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged. This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.